К особенностям пациентов с длительно текущим ХП относится ипохондрическая готовность и фиксация малейших ощущений в половых органах. О наличии у больных тревожной депрессии свидетельствуют навязчивые (т.е. доминирующие в сознании и не поддающиеся контролю) мысли тревожного содержания о своей мужской, а значит, и человеческой неполноценности, о неизлечимости недуга и бесперспективности лечения, о неминуемой потере семейного благополучия. Тревога и страх за свое состояние определяют поступки больных, поведение которых классифицируют как «уход в болезнь с отрывом от действительности». Для данной категории пациентов характерна тенденция к самодиагностике и самолечению. В клиническую картину тревожной депрессии входят типичные для этих больных расстройства сна и аппетита, отмечаются вегетативные симптомы: повышенное потоотделение, лабильность пульса. По нашим наблюдениям, такие половые расстройства, как урежение частоты и силы спонтанных эрекций, ослабление адекватных эрекций, снижение либидо, являются неизбежным проявлением аффективных нарушений и наблюдаются у 15, 30 и 40% больных.
Маскированная депрессия с преобладанием сексуальных расстройств сопровождается жалобами на ускоренную или замедленную эякуляцию в сочетании с ослаблением эрекции, реже на снижение полового влечения и выраженности оргастических ощущений. Половые расстройства, как отмечают больные, весьма осложняют внутрисемейные взаимоотношения, нередко становясь причиной ссор и даже разводов. При проведении обследования наряду с соматовегетативными расстройствами, характерными для депрессивной фазы, выявляются признаки конгестии в предстательной железе. Сексуальные расстройства при маскированной депрессии также возникают периодически (часто сезонно), имеют суточные колебания интенсивности, тесно связаны с соматовегетативными нарушениями, относительно резистентны к психостимуляторам, терапии мужскими половыми гормонами, психотерапии, и наоборот, прослеживается отчетливая положительная реакция на терапию антидепрессантами. Нередко расстройства исчезают спонтанно.
Тема сексуальной патологии нередко звучит в высказываниях больных с неврозоподобной формой депрессии, косвенно обусловленной различными хроническими формами простатопатий.
Первоначально сексуальные расстройства при неосложненном простатите проявляются относительным ускорением эякуляции и стертостью, болезненностью оргастических ощущений. Что касается изменений остальных фаз копулятивного цикла, то их нарушения могут быть объяснены сопутствующей патологией. Так, снижение либидо может иметь двоякое происхождение. Во-первых, длительный и с болями протекающий воспалительный процесс, сопровождающийся ускорением эякуляции и сглаженностью оргазма, может приводить к чисто психогенному снижению либидо. Во-вторых, у многих больных ХП приводит к снижению андрогенной насыщенности, что клинически может проявляться снижением либидо. Этими же механизмами может быть объяснено и снижение эрекций. Изменение оргастических ощущений связано с тем, что примерно у 1/3 больных ХП сочетается с задним уретритом и колликулитом, а зоны семенного бугорка являются тем местом, где зарождается ощущение оргазма при выбросе семени через узкие семяизвергающие устья. Хронический вялотекущий процесс в уретропростатической зоне приводит к постоянному раздражению семенного бугорка с афферентной импульсацией в спинальные половые центры. Клинически это проявляется длительными, неадекватными ночными эрекциями, а затем их ослаблением за счет функционального истощения эрекционного центра (И.Ф.Юнда, 1981; Г.С.Васильченко, 1990).
Генез эректильных расстройств при обострениях данного заболевания с преобладанием болевого синдрома, помимо психогенного ингибитора - боли, включает в себя и рефлексогенные механизмы. Определенное депотенцирующее влияние оказывает и свойственный простатопатии/простатиту болезненный оргазм с более или менее длительными посторгастическими болевыми ощущениями.
Нарушение половой функции также сопровождается дисфункцией вегетативной нервной системы. В связи с дисбалансом симпатической и парасимпатической нервной системы и угнетением спинальных центров эрекции некоторые больные отмечают ослабление и даже исчезновение спонтанной (утренней) эрекции. У части больных наблюдается изменение окраски оргазма, от тусклого или болезненного до аноргазмии. ХП может выступать в роли предрасполагающего, провоцирующего («запускающего») и усугубляющего (вторичного по отношению к сексуальному нарушению) фактора в развитии сексуальных расстройств.
В работах ряда авторов (Л.П.Имшинецкой, И.И.Горпинченко, 1980. И.Ф.Юнды; 1984, Г.С.Васильченко и др., 1990) было установлено, что патогенез изменений в простате у больных с половыми расстройствами определяется сложным взаимодействием эндогенных и экзогенных факторов, ведущую роль среди которых играют нейроэндокринные нарушения.
В настоящее время по поводу патогенеза половых расстройств при простатитах существует мнение, согласно которому формирование эректильной дисфункции у лиц, страдающих заболеваниями простаты, обусловлено нарушениями андрогенной функции и другими эндокринными сдвигами, влекущими за собой расстройство нейрогуморальной регуляции половой сферы. Угасание половой функции сопровождается постепенным ослаблением условно-рефлекторных механизмов половой деятельности, что способствует еще большему расстройству копулятивного цикла (Д.Л.Буртянский, В.В.Кришталь, 1973, 1978, 1985; Л.А.Бондаренко, I977).
Функциональное состояние предстательной железы, как показывают работы последних десятилетий (В.А.Самсонов, 1981; Chelsky, 1992), определяется сложным гормональным контролем, в котором значительная роль принадлежит диэнцефало-гипофизарно-гонадным связям. Простата обладает высокой степенью чувствительности к разнообразным гормональным воздействиям как эндогенного характера, так и вводимых извне. Наряду с гормональной регуляцией сексуальной функции в последние годы выявлено наличие нейрональной регуляции, осуществляемой на церебральном уровне соединениями, получившими название нейротрансмиттеров. Они регулируют и модулируют влияние половых гормонов на все звенья мужской и женской сексуальности. Механизмы действия ряда нейротрансмиттеров в настоящее время до конца не изучены.
Таким образом, такое чисто соматическое и объективно регистрируемое заболевание, как простатит, в данном случае возникло как результат соматических изменений, характерных для хронического (незавершающегося) психоэмоционального стресса, т.е. по психосоматическим механизмам. Описанный психосоматический вариант простатита не единственный. Бесспорно, существуют чисто инфекционные, травматические и другие клинические формы простатитов, так же как существуют не психосоматические варианты формирования гипертонической болезни, язвы желудка, колита и других патологий. Упрощенное представление (простатит как результат инфекции) приводит к тому, что его лечение не ориентировано на работу с психосоматическими патогенетическими механизмами.
Те же самые психосоматические механизмы имеют место и при той патологии простаты, которая обозначается как простатопатия или простатодиния (простатоз, застойный простатит, синдром хронической тазовой боли и др.). При этом возникают описанные психосоматические изменения в простате (спастика, нарушение функции), но инфекция не манифестирует и клинических проявлений воспаления нет.
Что касается приписываемых простатитам и простатопатиям сексуальных нарушений, то линейная схема (половые нарушения как результат простатита) кажется недостаточной. Тем более что в практике нередко встречается сохранение полового нарушения после санации простаты. Мы считаем, что и простатит, и сексуальные нарушения являются двумя самостоятельными параллельными следствиями единого психосоматического расстройства. Чем выше уровень симпатотонии, тем быстрее наступит семяизвержение, т. к. первая фаза эякуляции (пусковая фаза) – это симпатическая фаза. Оргазм (по У.Мастерсу и В.Джонсон) служит разрядкой от нарастающей в процессе возбуждения общей и локальной миотонии. Чем выше изначальная миотония (спастика), тем быстрее наступит семяизвержение. То есть эти механизмы объясняют причины ускоренного семяизвержения, но не как результат простатита, а как параллельное следствие их общих психосоматических причин. К нарушению либидо и эрекции приводит не само воспаление простаты, а возникающий при стрессе дефицит тестостерона и блокада его тканевых рецепторов (в простате, во всем теле и в глубоких отделах мозга) избытком надпочечниковых гормонов. А это уже не инфекционные, а эндокринные механизмы. Спастическое состояние сосудов полового члена будет ухудшать эрекцию по сосудистым механизмам. Комплекс отрицательных эмоций при хроническом стрессе будет снижать сексуальность по психическим механизмам.
У пациентов с психосоматическими простатитами и сексуальными нарушениями слабым соматическим звеном является половая система (слабая половая конституция, низкая тканевая чувствительность к тестостерону, ослабленное неврологическое обеспечение половой функции, низкие резервы сосудистого обеспечения половых реакций и т.д.). К психологическим факторам относят повышенную фиксацию внимания на половой системе, сексуальные страхи, неуверенность в потенции, обусловленные внутриличностными проблемами. Однако описанное психосоматическое расстройство (с психосоматическим вариантом простатита и с половыми нарушениями) требует более полной и сознательной работы с перечисленными патогенетическими механизмами. Мы считаем, что именно психосоматическая модель позволяет глубже понять механизмы формирования простатитов, половых нарушений и их взаимосвязь, позволяет более эффективно устранять и то, и другое, воздействуя на общие, приводящие к ним причины.
Основываясь на убеждении, что эректильные расстройства являются следствием ХП, не вникая в природу эректильных нарушений и не учитывая психологических особенностей личности, врач подвергает пациента значительному количеству исследований, проводит длительные курсы лечения, что в большинстве случаев не приводит к решению проблемы в сексуальной сфере. Отсутствие эффекта от лечения в значительной степени усугубляет течение эректильной дисфункции за счет отрицательного психогенного влияния, усиливающегося при негативном результате лечения или при неадекватной оценке как пациентом, так и врачом, соотношения между задачами терапии и ожидаемыми от ее проведения результатами.
